病歴書
ご参加の皆様へ: この病歴書は、スクーバ・ダイビングに参加する前に、 医師の診断を受けるべきかどうかを判断するためのものです。 以下の各質問に「はい」と答えたからといって、 ダイビングに参加する資格がまったくないということを意味する訳ではありません。
あなたの過去と現在の病歴について、以下の質問に「はい」または 「いいえ」でお答え下さい。 どう答えてよいのか判断がつかない時は、安全を期して 「はい」とお答え下さい。 「はい」 と記入した箇所がある場合は、 こちら(リンク先)の病歴書でご参加にあたって医師の診断が必要かどうかご判断下さい。
- 現在、耳の炎症 (中耳炎や外耳炎)がありますか?
- 今までに耳の病気をしたことがありますか? また、難聴やめまいの病気になったことがありますか?
- 今までに耳、副鼻腔の手術を受けたことがありますか?
- 現在、風邪、鼻づまり、 副鼻腔炎、気管支炎にかかっていますか?
- 今までに呼吸器系の病気、 重症の花粉症やアレルギー (眠れない、 スギ喘息、 ショックなど)、肺の病気にかかったことがありますか?
- 今までに気胸になったり、 胸部の手術を受けたことがありますか?
- 現在、喘息の発作を起こすことがありますか? また、 肺気腫、 結核にかかったことがありますか?
- 現在、運動能力や精神面に影響する薬 (眠気が出る薬、 精神科の薬など) を服用していますか?
- 行動上の問題 (多動症、精神障害など)、 精神的または身体的な病気、 神経系の病気がありますか?
- 現在妊娠をしている、 またはその可能性がありますか?
- あなたは結腸瘻形成術(人工肛門手術)をうけていますか?
- 今までに心臓病や心臓発作を起こしたことがありますか? また、心臓や血管系の手術を受けたことがありますか?
- 今までに高血圧症、 狭心症になったことがありますか? また、 現在血圧の治療薬を服用していますか?
- 45才以上の方にお聞きします。 家系に心臓発作や脳卒中の方がいましたか?
- 出血が止まらない病気、 その他の血液の病気がありますか?
- 糖尿病といわれたことがありますか?
- 今までに意識消失、失神、 けいれん、てんかんなどの発作を起こしたことがありますか?また､これ
- らの予防薬を服用していますか?
- 怪我、骨折、手術などによって、腰や四肢に障害がありますか?
- 閉所恐怖症、開所 (広場) 恐怖症､パニック発作になったことがありますか?
「はい」 と記入した箇所がある場合は、 こちら(リンク先)の病歴書でご参加にあたって医師の診断が必要かどうかご判断下さい。
体験ダイビング（PADI DSD）参加者声明書
以下の項目をよく読んでください。 この声明 (病歴書、危険について、知識と安全の復習を含みます) は、 あなたにダイビングに関する潜在的な危険とDSD中にあなたにしていただきたいことをお知らせします。
あなたの署名がこのプログラム参加に当たって必要となります。
もしあなたが未成年者なら、 参加者声明 病歴書、 危険について) にあなたと親権者の署名も必要となります。
あなたは、スクーバ・ダイビング中に行う呼吸と圧平衡に関する最も重要である安全ルールをPADI プロフェッショナルから教わります。
スクーバ器材の誤った使用は重度な障害または死にいたることがあります。
あなたがそれを正しく使えるように、 資格のあるインストラクターの直接的な監督下で使用法を教わらなければいけません。
体験ダイビング（PADI DSD）の危険について
私_ (参加者) は、 圧縮空気を使用するスクーバ・ダイビングに付随する危険性について納得の行く説明を受け、理解した上で練習セクションとオープンウォーター・ダイビングに参加することをここに証明します。
このプログラムに参加するにあたり、 私に関連する環境および条件などについてプログラムの実施者の指示に従います。
また指示に従わず発生する事態あるいは不測の事態から私自身に生じる可能性のある障害その他の損害のすべてについて、私自身が責任を負うとともに、 健康管理など細心の注意をはらって参加します。 私は、このプログラムが、 スクーバ・ダイビングへの体験的なプログラムとして設定されていることを理解しています。 さらに進んでダイバーとして認定を受けるためには、 認定コースに参加し、 資格のあるインストラクターから直接全ての指導を受けなければならないことを理解しています。
私はプログラムを提供する(PADI メンバー) または__ (所在地) に所在する(ストア) 及び PADIに対して、 私が同インストラクターの指示に従わなかったこと又は私の重大な過失によって私が被った損害については、同インストラクターに過失が存した場合においても、 その賠償責任を問わないことを約束します。 |